แบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ทางการศึกษา

แบบคัดกรองบุคคลออทิสติก

เครื่องมือนี้ช่วยกรอกแบบคัดกรองและจัดหน้ารายงานสำหรับพิมพ์ ไม่ใช่การวินิจฉัยทางการแพทย์

ระบบจะจำข้อมูลไว้ในเครื่องนี้อัตโนมัติ
ตอบแบบคัดกรองแล้ว 0/18 ข้อ ต้องตอบครบก่อนพิมพ์รายงาน

ข้อมูลผู้รับการคัดกรอง

รายการคัดกรอง

กดตอบทีละข้อ หรือใช้ปุ่มตอบเร็วเมื่อประเมินภาพรวมแล้ว

ด้านพฤติกรรม / อารมณ์

ใช่ 0 ข้อ
1

มีพฤติกรรมกระตุ้นตัวเอง ซึ่งเป็นพฤติกรรมซ้ำๆ เช่น สะบัดนิ้วมือ เล่นมือ ดม เคาะ หรือหมุนสิ่งของ เป็นต้น

2

แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประจำวัน เช่น เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเส้นทางการไปโรงเรียน เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเก้าอี้นั่งในห้องเรียน เป็นต้น

3

มีพฤติกรรมหลีกหนีการสัมผัส เช่น เดินเขย่งปลายเท้า ไม่ชอบการกอดรัด ทนต่อเสียงบางอย่างไม่ได้ เป็นต้น

4

มีพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง เช่น ชอบวิ่ง เดินไปมารอบห้อง เป็นต้น

5

ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อื่น เช่น ไม่เข้าใจเวลาเพื่อนโกรธ เศร้า เสียใจ เป็นต้น

ด้านการสื่อความหมาย

ใช่ 0 ข้อ
6

แสดงความต้องการโดยการจูงมือ เช่น เด็กจะจูงมือผู้ปกครอง / ครู เพื่อนำไปทำสิ่งที่ต้องการ เป็นต้น

7

ใช้ภาษาพูดของตนเองที่ผู้อื่นไม่เข้าใจ

8

พูดเลียนแบบ หรือพูดทวนคำถาม

9

พูดคำซ้ำๆ ที่เคยได้ยินบ่อย เช่น พูดตามโฆษณาที่ได้ยินจากโทรทัศน์

10

ไม่สามารถเริ่มต้นบทสนทนากับผู้อื่นได้

11

พูดเรื่องที่ตนเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟัง

12

ไม่เข้าใจคำที่เป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่

ด้านสังคม

ใช่ 0 ข้อ
13

ไม่มองสบตากับผู้อื่นขณะสนทนา

14

ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลรอบข้าง เช่น ไม่เล่นกับเพื่อน ไม่สนใจคนรอบข้าง เป็นต้น

15

มีปฏิสัมพันธ์ต่อบุคคลรอบข้างไม่เหมาะสม เช่น เล่นกับเพื่อนแรง

16

แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม เช่น ส่งเสียงกรีดร้อง ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นเมื่อถูกขัดใจ เป็นต้น

17

แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพัง เช่น ในขณะที่เพื่อนทำกิจกรรมกลุ่ม ไม่ยอมเข้าร่วมกิจกรรม

18

ไม่สามารถปฏิบัติตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เช่น ไม่รู้จักการรอคอย ไม่รู้จักการเข้าแถว เป็นต้น

ผู้คัดกรองและผู้ปกครอง

ลายเซ็นผู้คัดกรอง 1

ลงลายมือชื่อตรงนี้

ลายเซ็นผู้คัดกรอง 2

ลงลายมือชื่อตรงนี้

ลายเซ็นผู้ปกครอง

ลงลายมือชื่อตรงนี้
ประเมินครั้งที่1
แบบคัดกรองบุคคลออทิสติก
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)ด.ช.
วัน เดือน ปี เกิดอายุปีเดือน
ระดับชั้นเตรียมความพร้อมวัน เดือน ปี ที่ประเมิน16 มิถุนายน 2569

คำชี้แจง

๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น

๒ วิเคราะห์ลักษณะ / พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรมที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก

๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมินตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชัดเจน ถูกต้อง

๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป

ที่ลักษณะ / พฤติกรรมผลการวิเคราะห์
ใช่ไม่ใช่
ด้านพฤติกรรม / อารมณ์
1มีพฤติกรรมกระตุ้นตัวเอง ซึ่งเป็นพฤติกรรมซ้ำๆ เช่น สะบัดนิ้วมือ เล่นมือ ดม เคาะ หรือหมุนสิ่งของ เป็นต้น
2แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประจำวัน เช่น เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเส้นทางการไปโรงเรียน เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเก้าอี้นั่งในห้องเรียน เป็นต้น
3มีพฤติกรรมหลีกหนีการสัมผัส เช่น เดินเขย่งปลายเท้า ไม่ชอบการกอดรัด ทนต่อเสียงบางอย่างไม่ได้ เป็นต้น
4มีพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง เช่น ชอบวิ่ง เดินไปมารอบห้อง เป็นต้น
5ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อื่น เช่น ไม่เข้าใจเวลาเพื่อนโกรธ เศร้า เสียใจ เป็นต้น
ด้านการสื่อความหมาย
6แสดงความต้องการโดยการจูงมือ เช่น เด็กจะจูงมือผู้ปกครอง / ครู เพื่อนำไปทำสิ่งที่ต้องการ เป็นต้น
7ใช้ภาษาพูดของตนเองที่ผู้อื่นไม่เข้าใจ
8พูดเลียนแบบ หรือพูดทวนคำถาม
9พูดคำซ้ำๆ ที่เคยได้ยินบ่อย เช่น พูดตามโฆษณาที่ได้ยินจากโทรทัศน์
10ไม่สามารถเริ่มต้นบทสนทนากับผู้อื่นได้
11พูดเรื่องที่ตนเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟัง
12ไม่เข้าใจคำที่เป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่
ที่ลักษณะ / พฤติกรรมผลการวิเคราะห์
ใช่ไม่ใช่
ด้านสังคม
13ไม่มองสบตากับผู้อื่นขณะสนทนา
14ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลรอบข้าง เช่น ไม่เล่นกับเพื่อน ไม่สนใจคนรอบข้าง เป็นต้น
15มีปฏิสัมพันธ์ต่อบุคคลรอบข้างไม่เหมาะสม เช่น เล่นกับเพื่อนแรง
16แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม เช่น ส่งเสียงกรีดร้อง ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นเมื่อถูกขัดใจ เป็นต้น
17แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพัง เช่น ในขณะที่เพื่อนทำกิจกรรมกลุ่ม ไม่ยอมเข้าร่วมกิจกรรม
18ไม่สามารถปฏิบัติตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เช่น ไม่รู้จักการรอคอย ไม่รู้จักการเข้าแถว เป็นต้น

เกณฑ์การพิจารณา

ถ้าตอบว่าใช่ อย่างน้อย ๒ ด้านๆ ละ ๒ ข้อขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลออทิสติก ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง  พบความบกพร่อง/ไม่พบความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพิ่มเติม

ลงชื่อ ................................................. (ผู้คัดกรอง)

ใบวุฒิบัตร เลขที่ ..................................

(.................................................)

ลงชื่อ ................................................. (ผู้คัดกรอง)

ใบวุฒิบัตร เลขที่ ..................................

(.................................................)

ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง

(.................................................)